Patient Information Form | Korde Skin Clinic, Washim

१. रुग्ण तपशील / 1. Patient Details

नाव / Name *

दिनांक / Date *

वय / Age *

वर्ष / Years

लिंग / Sex *

पुरुष / Male स्त्री / Female इतर / Other

वजन / Weight

kg

पत्ता / Address *

२. रुग्ण इतिहास / 2. Medical History

इतर कोणत्या आजाराने त्रस्त आहात का? / Are you suffering from any other illness? *

होय / Yes नाही / No

असल्यास कोणता? / If any, please specify

३. नियमित चालू असणारी औषधे / 3. Regular Medicines

इतर आजार असल्यास - गोळ्या / औषधांची नावे If you have any disease, please mention the medicines you are taking regularly.

४. महिला रुग्णांसाठी / 4. For Female Patients

स्त्री असल्यास लग्न झाले का? / If female, are you married?

होय / Yes नाही / No

गरोदर आहे का? / Are you currently pregnant?

होय / Yes नाही / No

बाळ असल्यास स्तनपान करता का? / If you have a child, are you currently breastfeeding?

होय / Yes नाही / No

५. सध्या काय त्रास होत आहे? / 5. Current Complaint

काय त्रास आहे? / Complaints / What problem are you currently experiencing? *

६. सध्याचे चालू उपचार / 6. Current Treatment

सध्या या आजाराकरिता काही मलम किंवा औषधी चालू असल्यास त्यांची नावे If you are currently using any creams, ointments, or medicines for this condition, please mention their names.

७. सहमती आणि सादरीकरण / 7. Consent & Submission

महिती सुरक्षेची नोटीस / Privacy Notice:
या फॉर्ममध्ये भरलेली माहिती रुग्ण नोंदणीसाठी WhatsApp द्वारे Korde Skin Clinic कडे पाठवली जाईल.
The information entered in this form will be sent to Korde Skin Clinic through WhatsApp for patient intake purposes.

रुग्ण माहिती पत्रक

१. रुग्ण तपशील / 1. Patient Details

२. रुग्ण इतिहास / 2. Medical History

३. नियमित चालू असणारी औषधे / 3. Regular Medicines

४. महिला रुग्णांसाठी / 4. For Female Patients

५. सध्या काय त्रास होत आहे? / 5. Current Complaint

६. सध्याचे चालू उपचार / 6. Current Treatment

७. सहमती आणि सादरीकरण / 7. Consent & Submission